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Modification de la procédure d’instruction des déclarations des AT-MP à compter du 1er janvier 2010

La procédure d’instruction de déclaration des AT-MP (accidents du travail et maladies professionnelles) par les caisses primaires d’assurance maladie a été modifiée par le décret n°2009-938 du 29 juillet 2009. Ces nouvelles règles s’appliquent à compter du 1er janvier 2010.

par Gérard KESZTENBAUM , le 27/11/2009 | Commentaires : 0

1/ Point de départ du délai

Le délai d’instruction imparti à la caisse primaire d’assurance maladie court désormais à compter de la réception par la caisse de la déclaration AT-MP et du certificat médical initial établi par le médecin traitant. À partir de ce moment, la caisse dispose d’un délai de 30 jours pour les accidents du travail et de 3 mois pour les maladies professionnelles pour instruire les déclarations.

2) Notification à l’employeur

Par ailleurs, la demande en reconnaissance du caractère professionnel de la maladie, de l’accident ou de la rechute est notifiée à l’employeur par tout moyen permettant de déterminer sa date de réception.

3) L’obligation de motivation des réserves

L’employeur peut émettre des réserves lors de la déclaration de l’accident, de la maladie ou de la rechute dès le début de l’instruction, mais elles doivent désormais être motivées. Cette obligation de motivation va contraindre les caisses à mettre en œuvre des investigations complémentaires. Il peut s’agir d’une enquête auprès des intéressés ou d’un questionnaire portant sur les circonstances ou la cause de la maladie ou de l’accident. À défaut de motivation, aucune obligation ne s’imposera aux caisses pour mener ces investigations supplémentaires.

4) Communications de la CPAM

La caisse devra communiquer à la victime ou à l’employeur, au moins 10 jours francs avant de prendre sa décision, l’information sur les éléments recueillis et susceptibles de leur faire grief. Cette nouvelle obligation à la charge des caisses primaires est aussi une condition d’opposabilité de la décision aux intéressés.

5) Effet de la décision de la CPAM

A partir du 1er janvier 2010, la reconnaissance du caractère professionnel ou la décision relative à l’incapacité permanente est une décision pour l’employeur qui aura désormais un caractère définitif. Auparavant, la jurisprudence considérait que la décision de prise en charge, ou de refus, était une simple information à l’égard de l’employeur. Celui-ci pouvait à tout moment contester la décision de la caisse, faute de véritable notification indiquant les voies de recours.

6) Décision implicite de reconnaissance

Enfin, l’absence de réponse de la caisse dans un délai de 3 mois (dans le cas d’une procédure de reconnaissance du caractère professionnel d’une maladie hors tableaux de la Sécurité sociale) vaut décision implicite de reconnaissance. Cette possibilité n’était auparavant ouverte que dans le cas d’une procédure d’instruction d’un accident ou d’une maladie inscrite aux tableaux des maladies professionnelles. Le décret harmonise donc les effets de l’absence de réponse de la caisse dans les délais. Le mécanisme de la décision implicite de reconnaissance ne fonctionne cependant que lorsque la caisse n’a pas informé les intéressés de la nécessité de prolonger ce délai avant l’expiration du délai imparti.

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